Protesi del Ginocchio
Una chirurgia personalizzata sul singolo paziente, con tecniche mini-invasive e tecnologie di assistenza al posizionamento quando indicate
La chirurgia protesica del ginocchio è oggi una delle aree dell'ortopedia in cui la qualità dell'esito dipende in modo crescente dalla precisione dell'indicazione, dalla pianificazione pre-operatoria e dalla personalizzazione della tecnica.
La scelta tra protesi monocompartimentale e protesi totale, tra diversi modelli di allineamento, tra tecnica convenzionale, navigazione o assistenza robotica, non è una preferenza astratta: è una decisione clinica fondata sulle caratteristiche specifiche del paziente.
Nella mia attività chirurgica eseguo ogni anno circa 250 interventi di chirurgia protesica tra ginocchio e anca, con una casistica che comprende protesi totali di ginocchio, protesi monocompartimentali mediali e laterali, revisioni protesiche e protesi totali d'anca primarie.
Una quota significativa dei pazienti che ho seguito nel percorso chirurgico ospedaliero proviene da fuori regione, in particolare dalla Puglia e dal Sud Italia. Questo ha reso centrale, nel mio metodo, l'organizzazione di un percorso integrato tra valutazione clinica, diagnostica, intervento chirurgico e controlli post-operatori.
Quando la protesi del ginocchio rappresenta l'indicazione corretta
La protesi del ginocchio non è la prima risposta a un dolore articolare. È una decisione clinica importante, da prendere quando il quadro clinico, funzionale e radiografico del paziente è coerente con una degenerazione articolare avanzata o comunque non più controllabile con trattamenti conservativi.
L'indicazione protesica viene presa in considerazione quando:
- il paziente presenta dolore quotidiano significativo, non più controllato in modo adeguato da terapia medica, fisioterapia o trattamenti infiltrativi
- la limitazione funzionale incide sulla qualità della vita: difficoltà nel cammino, nel salire e scendere le scale, nel mantenere le attività lavorative o sportive
- l'imaging, in particolare radiografie sotto carico ed eventuale risonanza magnetica, documenta un quadro degenerativo coerente con i sintomi riferiti
- le opzioni conservative — terapia farmacologica, fisioterapia mirata, terapie infiltrative, trattamenti biologici o rigenerativi nei casi selezionati — sono state valutate e, quando appropriate, già tentate senza beneficio sufficiente
Per molti pazienti che arrivano in studio con una diagnosi di artrosi del ginocchio, l'indicazione chirurgica non è immediata. Una corretta gestione conservativa può rinviare la chirurgia di mesi o anni, mantenendo una buona qualità di vita. Spiegarlo con chiarezza al paziente fa parte di una pratica clinica corretta e responsabile.
Quando un trattamento conservativo o rigenerativo può rinviare la chirurgia
In pazienti selezionati con artrosi non avanzata, le terapie infiltrative eco-guidate e i trattamenti di medicina rigenerativa possono rappresentare un'opzione per ridurre la sintomatologia e posticipare l'indicazione protesica.
La valutazione si fa caso per caso, sulla base di: età biologica del paziente, livello di attività, grado di artrosi, asse dell'arto, qualità della cartilagine residua, aspettative funzionali, risposta ai trattamenti già eseguiti.
Le tipologie di intervento
Protesi monocompartimentale — mediale o laterale
La protesi monocompartimentale sostituisce solo il compartimento articolare effettivamente compromesso dall'artrosi, mediale o laterale. A differenza della protesi totale, consente di conservare i compartimenti non coinvolti dall'artrosi e, quando integri e funzionali, i legamenti crociati.
È l'intervento indicato nel paziente con artrosi monocompartimentale isolata, in cui la degenerazione interessa una sola parte del ginocchio. I requisiti clinici per una corretta indicazione comprendono:
- artrosi confinata a un singolo compartimento, mediale o laterale
- legamenti crociati integri e funzionali
- allineamento dell'arto correggibile
- mobilità articolare conservata
- assenza di degenerazione significativa negli altri compartimenti
Quando l'indicazione è corretta, la protesi monocompartimentale può offrire, nei pazienti correttamente selezionati, alcuni vantaggi rispetto alla protesi totale: minore invasività chirurgica, minori perdite ematiche, minore rischio di complicanze infettive dell'impianto, recupero funzionale più rapido e sensazione articolare più naturale.
È però una chirurgia che richiede, oltre a competenze tecniche avanzate, una selezione accurata: non tutti i pazienti con artrosi del ginocchio sono candidati a una protesi monocompartimentale.
Protesi totale di ginocchio
La protesi totale del ginocchio sostituisce le superfici articolari dei compartimenti coinvolti dalla degenerazione artrosica con componenti protesiche in metallo e polietilene.
È indicata nei quadri di artrosi avanzata che coinvolgono più compartimenti, nelle deformità importanti dell'arto, negli esiti post-traumatici complessi e in alcune forme di artrite infiammatoria con interessamento del ginocchio.
L'obiettivo dell'intervento è: ridurre il dolore, correggere la deformità, migliorare la funzione articolare, consentire al paziente di tornare progressivamente alle attività quotidiane, ottenere un impianto stabile, ben bilanciato e coerente con l'anatomia del paziente.
La protesi totale può essere eseguita con diversi modelli di allineamento e con differenti livelli di assistenza tecnologica: tecnica convenzionale, navigazione computerizzata o sistemi di assistenza robotica, quando disponibili e coerenti con l'indicazione clinica.
Revisione di protesi di ginocchio
La chirurgia di revisione protesica è un intervento più complesso rispetto al primo impianto. È indicata in caso di: mobilizzazione dei componenti, usura del polietilene, infezione protesica (con percorsi dedicati ad uno o due tempi chirurgici), instabilità residua articolare, malposizionamento che causa dolore persistente o tardivo dopo protesi, dopo adeguato percorso diagnostico differenziale.
La revisione protesica richiede una pianificazione pre-operatoria accurata, a volte con esecuzione di scintigrafia ossea e TAC, e può richiedere componenti dedicate come steli endomidollari, augment, vincoli protesici maggiori o ricostruzione di difetti ossei. È un'area di chirurgia che richiede esperienza specifica e contesto ospedaliero adeguato per un'assistenza multidisciplinare.
L'allineamento dell'arto: tre approcci, una scelta clinica
Uno degli aspetti più rilevanti nella moderna chirurgia protesica del ginocchio riguarda il modello di allineamento. Negli ultimi anni si sono sviluppati tre approcci principali. La scelta non è ideologica: non esiste un modello valido per tutti i pazienti. Il compito del chirurgo è scegliere l'approccio più coerente con anatomia, deformità, qualità legamentosa, età biologica, richiesta funzionale e tipo di impianto.
Allineamento meccanico
L'approccio storico: posizionamento delle componenti secondo riferimenti standardizzati rispetto all'asse meccanico dell'arto. Riproducibile, supportato da decenni di letteratura sulla sopravvivenza degli impianti. Resta valido quando l'obiettivo prioritario è una correzione stabile, prevedibile e biomeccanicamente sicura.
Allineamento cinematico
Cerca di rispettare maggiormente l'anatomia articolare individuale, con l'obiettivo di riprodurre la cinematica naturale pre-artrosica. Mira a una sensazione articolare più fisiologica, ma richiede indicazione accurata e controllo rigoroso dei limiti di sicurezza.
Allineamento funzionale
Una sintesi tra approccio meccanico e cinematico: pianificazione personalizzata sull'anatomia del paziente, entro i limiti di sicurezza biomeccanica definiti dalla letteratura. Obiettivo: un ginocchio stabile, ben bilanciato, protetto da eccessi di correzione.
Tecniche mini-invasive e sistemi di assistenza al posizionamento
Chirurgia mini-invasiva del ginocchio
Negli interventi che eseguo applico sistematicamente i principi della chirurgia mini-invasiva: incisione misurata sull'effettiva esigenza chirurgica, rispetto dei tessuti molli, dissezione anatomica conservativa, gestione accurata dell'apparato estensore, riduzione del trauma chirurgico complessivo.
L'obiettivo non è la cicatrice piccola di per sé. L'obiettivo è ridurre il trauma chirurgico, favorire una mobilizzazione precoce, migliorare il controllo del dolore e accompagnare il paziente verso un recupero progressivo e sicuro.
Sistemi di navigazione computerizzata e assistenza robotica
In casi selezionati, e quando disponibile presso il centro in cui opero, utilizzo sistemi di assistenza robotica al posizionamento delle componenti protesiche, quando coerente con l'indicazione clinica. La piattaforma impiegata dipende dalla dotazione della struttura ospitante.
I sistemi di assistenza robotica possono consentire di: tradurre con maggiore precisione la pianificazione pre-operatoria in posizionamento intraoperatorio, verificare in tempo reale i tagli ossei e l'allineamento, monitorare il bilanciamento legamentoso durante l'intervento, documentare in modo oggettivo i parametri biomeccanici raggiunti.
È importante sottolineare che la tecnologia non sostituisce il giudizio clinico: lo affina. La qualità dell'indicazione, della pianificazione e della scelta della tecnica resta una decisione del chirurgo, fondata sull'analisi del singolo paziente. Un sistema di navigazione o di assistenza robotica non rende automaticamente migliore una protesi se l'indicazione di partenza non è corretta.
Protesi custom-made
In casi selezionati — anatomie complesse, esiti post-traumatici, deformità importanti — è possibile utilizzare protesi custom-made, disegnate sulla TC del paziente con ricostruzioni 3D e prodotte specificamente per la sua anatomia individuale. Sono soluzioni che richiedono una pianificazione dedicata e tempi organizzativi specifici. Non rappresentano la scelta standard per tutti i pazienti, ma una possibilità utile in quadri selezionati.
Il protocollo fast-track: recupero precoce e degenza organizzata
Nei casi clinicamente compatibili, applico protocolli di recupero accelerato, o fast-track, sviluppati nelle unità ortopediche di riferimento in cui mi sono formato. Il principio è semplice: il recupero funzionale comincia subito, non dopo settimane di immobilizzazione.
I protocolli fast-track integrano in modo coordinato:
- anestesia e analgesia multimodale, per ridurre il dolore post-operatorio mantenendo la possibilità di mobilizzare l'arto
- mobilizzazione precoce, di norma entro le prime 24 ore dall'intervento
- fisioterapia attiva dal giorno successivo all'intervento
- educazione del paziente alla corretta gestione del dolore, del carico e dell'attività post-operatoria
- dimissione programmata e sicura, di norma in quarta-quinta giornata post-operatoria nei casi senza complicazioni
- programma di riabilitazione strutturato, condiviso con il fisioterapista di riferimento del paziente
Il protocollo fast-track è applicabile nella maggioranza dei pazienti, ma non in tutti. Quadri di fragilità, comorbidità complesse, complicanze, difficoltà logistiche o situazioni sociali particolari possono richiedere protocolli personalizzati e tempi più estesi di degenza.
Il percorso completo: dalla prima visita al ritorno alle attività
Prima visita
La valutazione iniziale è il momento decisivo del percorso. Comprende:
- anamnesi completa: storia clinica, comorbidità, terapie in corso, attività lavorativa e sportiva, aspettative funzionali
- esame obiettivo dettagliato del ginocchio e degli arti inferiori
- rilettura dell'imaging: radiografie sotto carico, proiezioni standard, eventuale risonanza magnetica
- discussione delle alternative: terapia conservativa, opzioni infiltrative o rigenerative, indicazione chirurgica
- definizione dell'obiettivo funzionale atteso e dei tempi realistici
Solo dopo questa fase si discute insieme l'eventuale indicazione chirurgica.
Pianificazione pre-operatoria
- esami radiografici pre-operatori standard (Rx sotto carico 2 proiezioni, Rx assiali di rotula, radiografia sotto carico in proiezione di Rosenberg)
- ECG e valutazione anestesiologica
- eventuali approfondimenti specialistici per pazienti con comorbidità
- TC con ricostruzioni 3D nei casi che lo richiedono
- scelta della tecnica chirurgica
- definizione del modello di allineamento
- discussione finale con il paziente riguardo l'intervento programmato
Intervento
Dura in media circa 50 minuti per la protesi monocompartimentale e 70-90 minuti per la protesi totale, salvo casi complessi, revisioni o condizioni anatomiche particolari. È eseguito in anestesia spinale o generale, secondo valutazione anestesiologica e quadro clinico del paziente.
Degenza ospedaliera
Nei protocolli fast-track, la dimissione avviene di norma in quarta-quinta giornata post-operatoria, nei casi senza complicazioni. Durante la degenza il paziente inizia la mobilizzazione, viene seguito nel controllo del dolore, riceve le istruzioni per la fase domiciliare, avvia il percorso riabilitativo, viene educato alla gestione del carico e delle stampelle.
Fase post-operatoria precoce — 0-30 giorni
- carico assistito con stampelle, generalmente per 2-4 settimane
- fisioterapia ambulatoriale progressiva
- controllo della ferita chirurgica
- controllo a circa 20 giorni per valutazione della cicatrice e rimozione dei punti o medicazione secondo protocollo
- controllo a circa 30 giorni con verifica del recupero del range articolare, del cammino e del dolore
Fase intermedia — 30-90 giorni
- progressiva ripresa delle attività quotidiane
- fisioterapia di rinforzo muscolare
- recupero del passo
- lavoro su equilibrio e controllo motorio
- controlli clinici a 60 e 90 giorni, quando indicati
Fase tardiva e follow-up a lungo termine
Dopo i primi tre mesi, nei pazienti con recupero regolare, è possibile riprendere progressivamente attività a basso impatto come camminata, cyclette, nuoto e attività controllate. Le attività più impegnative vengono valutate individualmente.
Il follow-up a lungo termine prevede controlli clinici e radiografici periodici per verificare:
- stabilità dell'impianto
- allineamento
- assenza di segni di mobilizzazione
- assenza di usura significativa
- qualità del recupero funzionale
Dove eseguo l'intervento
Gli interventi di protesi del ginocchio sono eseguiti presso l'IRCCS Ospedale Galeazzi-Sant'Ambrogio di Milano, polo di riferimento del Gruppo San Donato, nell'ambito dell'Unità Operativa CORAG.
Per i pazienti del Salento, il percorso integrato con il Centro Medico Diagnostico Optimum di Brindisi e il Check Up Centre di Cavallino consente di svolgere la fase diagnostica e parte dei controlli post-operatori in prossimità del proprio domicilio, riservando alla sede milanese l'intervento chirurgico e i controlli specialistici quando necessari.
Protesi del Ginocchio: le domande più comuni
Quanto dura una protesi del ginocchio?
Posso tornare a fare sport dopo una protesi del ginocchio?
Il ritorno alle attività sportive si discute nel percorso post-operatorio sulla base del tipo di impianto, del recupero muscolare, dell'età del paziente, del peso corporeo, dell'esperienza sportiva pregressa e delle aspettative funzionali individuali.
Devo aspettare di stare proprio male per operarmi?
Che differenza c'è tra protesi monocompartimentale e protesi totale del ginocchio?
Cos'è la chirurgia robotica in protesica del ginocchio?
Quanto tempo prima dell'intervento devo iniziare a prepararmi?
Posso fare la visita pre-operatoria a Brindisi o Lecce e l'intervento a Milano?
Cosa succede se la protesi mi fa male anni dopo l'intervento?
Approfondimenti correlati
Hai un’artrosi del ginocchio da valutare?
Prenota una prima visita specialistica per un inquadramento completo