Chirurgia Ricostruttiva Multilegamentosa del Ginocchio
Una chirurgia complessa, dedicata ai quadri di instabilità che coinvolgono più strutture legamentose contemporaneamente.
Le lesioni multi-legamentose del ginocchio rappresentano una delle aree più complesse della chirurgia ortopedica ricostruttiva: quadri in cui il trauma compromette contemporaneamente due o più strutture legamentose principali dell'articolazione. Richiedono pianificazione pre-operatoria accurata, tecnica chirurgica specifica, scelta ragionata degli innesti e percorsi riabilitativi prolungati e personalizzati.
Sono interventi che richiedono pianificazione pre-operatoria accurata, tecnica chirurgica specifica, scelta ragionata degli innesti e percorsi riabilitativi prolungati e personalizzati.
È una chirurgia che ho costruito in oltre quindici anni di attività nelle unità ortopediche dell'Istituto Clinico Humanitas, in particolare nell'Unità di Chirurgia del Ginocchio e Traumatologia dello Sport diretta dal Prof. Piero Volpi, dove ho maturato esperienza nella gestione di lesioni complesse del ginocchio e traumatologia sportiva.
Quando si parla di lesione multilegamentosa
Si definisce multilegamentosa una lesione che coinvolge due o più strutture legamentose principali del ginocchio, in fase acuta o cronica. Le combinazioni più frequenti comprendono:
I meccanismi traumatici sono generalmente ad alta energia o ad alta richiesta funzionale: traumi sportivi importanti, sci, motocross, contatti diretti negli sport di squadra, incidenti stradali o traumi da lavoro.
In alcuni casi il paziente arriva alla valutazione non nella fase acuta, ma dopo settimane o mesi, con un quadro di instabilità residua, difficoltà nel ritorno allo sport, cedimenti articolari o dolore persistente.
Il pattern della lesione legamentosa
La direzione e l'intensità della forza traumatica determinano quali strutture legamentose vengono coinvolte. Un trauma in valgo può lesionare isolatamente il legamento collaterale mediale, mentre un trauma in varo coinvolge tipicamente il collaterale laterale. Quando la forza è combinata con una rotazione, il quadro può estendersi al legamento crociato anteriore e al menisco, configurando la cosiddetta "triade infausta".
La diagnosi: clinica, imaging e valutazione integrata
La diagnosi: clinica, imaging e valutazione integrata
La diagnosi di lesione multi-legamentosa richiede un'integrazione accurata tra visita specialistica, imaging e ricostruzione del meccanismo traumatico. La valutazione comprende:
- Anamnesi del trauma, con analisi della dinamica e del meccanismo lesionale
- Esame obiettivo specialistico
- Test di Lachman e cassetto anteriore per il LCA
- Cassetto posteriore e valutazione del sag sign per il LCP
- Stress in valgo e varo a 0° e 30° per collaterale mediale e laterale
- Dial test e valutazione della stabilità rotatoria
- Valutazione meniscale e cartilaginea
- Valutazione neurovascolare quando indicata
- Risonanza magnetica del ginocchio, radiografie sotto carico ed eventuali radiografie in stress
- TC con ricostruzioni 3D nei casi in cui sia utile per pianificare tunnel ossei o revisioni
La risonanza magnetica è fondamentale per documentare le strutture lesionate, ma non sostituisce l'esame clinico. In molte lesioni multi-legamentose, la corretta interpretazione dell'instabilità richiede una valutazione specialistica diretta, perché non sempre la gravità funzionale del quadro è completamente descritta dal referto radiologico.
La valutazione integrata consente di definire quali strutture vanno trattate, quali lesioni possono essere monitorate o gestite conservativamente, quale sia il timing più corretto, quali innesti utilizzare, se programmare una chirurgia in uno o due tempi e quale protocollo riabilitativo adottare.
Ricostruzione in uno o in due tempi
Una delle decisioni più importanti nella chirurgia multi-legamentosa riguarda la strategia chirurgica complessiva. Non tutti i quadri richiedono la ricostruzione simultanea di tutte le strutture.
Ricostruzione in unico tempo
Indicata quando:
- Le strutture da ricostruire sono chiaramente identificate
- Il ginocchio ha un range articolare adeguato
- Il quadro dei tessuti consente una ricostruzione affidabile
- Non sono presenti condizioni locali che rendono più sicuro un trattamento differito
- Il programma riabilitativo può essere impostato in modo coerente
Ricostruzione in due tempi
Utile quando:
- Il ginocchio è rigido o molto infiammato
- Sono presenti esiti cicatriziali importanti
- Va valutata la risposta conservativa di alcune strutture periferiche
- Sono presenti tunnel ossei pregressi da gestire
- È necessario ridurre il rischio di rigidità post-operatoria
La scelta della strategia non è ideologica: dipende dal singolo quadro clinico, dal tempo trascorso dal trauma, dalla qualità dei tessuti e dagli obiettivi funzionali del paziente.
Le tecniche chirurgiche
In questo settore applico tecniche ricostruttive codificate, scelte sulla base del quadro lesionale specifico.
Ricostruzione del legamento crociato posteriore con tecnica all-inside
La ricostruzione del legamento crociato posteriore è tecnicamente più complessa della ricostruzione del crociato anteriore, per la posizione anatomica del LCP e per la difficoltà di accesso alla sua inserzione tibiale. La tecnica all-inside consente di realizzare tunnel ossei a fondo cieco, o socket, riducendo la quantità di osso attraversato e preservando maggiormente il patrimonio osseo.
Bait C, Quaglia A, Orgiani A, Volpi P. Posterior cruciate ligament reconstruction with "all-inside" technique: a technical note. Joints, 2014.
Nelle ricostruzioni combinate LCP + LCA, utilizzo sempre l'approccio all-inside che mi consente di gestire entrambe le ricostruzioni con un impatto osseo più contenuto rispetto a tunnel completi tradizionali.
Ricostruzione del compartimento mediale
Le lesioni gravi del compartimento mediale, soprattutto in fase cronica, possono richiedere ricostruzioni anatomiche finalizzate a ripristinare le principali componenti funzionali mediali, con l'obiettivo di migliorare la stabilità in valgo, il controllo rotazionale, la stabilità nelle attività quotidiane e sportive e la protezione delle ricostruzioni crociate eventualmente associate. In alcuni casi può essere indicata una ricostruzione del legamento collaterale mediale con tecnica a doppio fascio, sulla base del tipo di instabilità e delle strutture coinvolte.
Ricostruzione del compartimento postero-laterale secondo Larson
Le lesioni del compartimento postero-laterale sono tra le più difficili da riconoscere in fase iniziale e tra le più impegnative da trattare in fase cronica. Un compartimento postero-laterale non riconosciuto o non trattato può compromettere anche la tenuta di una ricostruzione del crociato anteriore o posteriore, perché lascia persistere un'instabilità rotatoria e in varo.
La ricostruzione secondo Larson è una tecnica fibula-based per il compartimento postero-laterale, finalizzata a ricostruire le componenti laterali e postero-laterali responsabili del controllo del varo e della rotazione esterna tibiale. È una chirurgia che richiede conoscenza anatomica specifica e attenzione alla protezione del nervo peroniero comune.
Ricostruzioni combinate LCA + LCP
Nei quadri bi-crociati, la ricostruzione combinata del legamento crociato anteriore e del legamento crociato posteriore richiede pianificazione accurata dei tunnel, degli innesti e della sequenza chirurgica, con l'obiettivo di ristabilire il controllo antero-posteriore del ginocchio e ridurre l'instabilità complessiva. Quando indicato, utilizzo tecniche all-inside per gestire le ricostruzioni crociate con un approccio meno invasivo sul piano osseo, particolarmente utile nei casi in cui più tunnel devono essere realizzati nello stesso ginocchio.
Utilizzo di allograft
Nelle ricostruzioni multi-legamentose è frequente, quando disponibile e indicato, l'utilizzo di innesti da donatore provenienti da banche dei tessuti certificate. Le indicazioni principali comprendono la necessità di multipli innesti nello stesso intervento, ricostruzioni combinate di LCA, LCP e strutture periferiche, revisioni dopo precedenti ricostruzioni, necessità di preservare i siti di prelievo autologhi o tessuti autologhi non sufficienti o non utilizzabili.
L'allograft non è una scelta automatica: viene indicato quando il quadro ricostruttivo richiede una disponibilità di tessuto superiore o diversa rispetto a quella ottenibile con gli innesti autologhi.
Il percorso riabilitativo
I percorsi riabilitativi nelle ricostruzioni multi-legamentose sono generalmente più lunghi e più cauti rispetto a una ricostruzione isolata del legamento crociato anteriore. La ragione è semplice: non si deve proteggere una sola struttura ricostruita, ma più strutture contemporaneamente, spesso con tempi biologici e necessità meccaniche differenti.
- Il carico viene riavviato in modo progressivo
- Può essere necessario l'utilizzo di tutori dedicati
- Il range articolare viene recuperato gradualmente
- Il rinforzo muscolare segue progressioni più caute
- L'eventuale ritorno allo sport è generalmente più tardivo rispetto a una ricostruzione isolata del LCA
- Il protocollo viene definito sulla base delle strutture ricostruite
I tempi e i protocolli vengono stabiliti caso per caso, in stretta collaborazione con il fisioterapista di riferimento del paziente. Il recupero non viene guidato solo dal tempo trascorso dall'intervento, ma dalla stabilità del ginocchio, dal controllo neuromuscolare, dal recupero del range articolare, dalla forza e dalla sicurezza del gesto.
Dove eseguo l'intervento
A partire dal 31 agosto 2026, gli interventi di chirurgia ricostruttiva multi-legamentosa saranno eseguiti presso l'IRCCS Ospedale Galeazzi-Sant'Ambrogio di Milano, nell'ambito del progetto CORAG. La chirurgia multi-legamentosa richiede un contesto ospedaliero adeguato, con disponibilità di innesti, sale operatorie dedicate, supporto anestesiologico e percorso riabilitativo strutturato.
Per i pazienti del Salento, la valutazione clinica iniziale e parte del percorso diagnostico possono essere svolti presso il Centro Medico Diagnostico Optimum di Brindisi o presso il Check Up Centre di Cavallino, riservando alla sede milanese l'eventuale trattamento chirurgico e i controlli specialistici necessari.
Le mie sediChirurgia multi-legamentosa: le domande più comuni
Cos'è una lesione multilegamentosa del ginocchio?
Si tratta di lesioni complesse, generalmente conseguenza di traumi ad alta energia (incidenti sportivi gravi, traumi stradali, lussazioni di ginocchio) e classificate secondo gli orientamenti condivisi nella letteratura ortopedica (Schenck, KD-I → KD-V) in base alle strutture coinvolte. Richiedono inquadramento specialistico tempestivo, valutazione vascolare e neurologica completa, pianificazione chirurgica dedicata.
Quando va operata una lesione multilegamentosa?
Il timing chirurgico nelle lesioni multilegamentose è oggetto di discussione nella letteratura ortopedica e segue criteri diversi rispetto alla lesione isolata del crociato anteriore. Secondo i criteri comunemente utilizzati nella pratica specialistica, si riconoscono tre approcci principali:
- Chirurgia precoce (entro 2-3 settimane): nei pazienti con lussazione ridotta, condizioni neurovascolari stabili, lesioni associate suturabili, assenza di rigidità importante.
- Chirurgia differita (4-12 settimane): nei pazienti con rigidità importante, edema persistente, lesioni cutanee, condizioni generali da stabilizzare.
- Chirurgia in due tempi: nei casi più complessi, con un primo tempo di stabilizzazione iniziale e un secondo tempo ricostruttivo a distanza.
La decisione si prende sul singolo paziente sulla base del quadro clinico, del tipo di lesioni, della stabilità delle condizioni generali e delle aspettative funzionali.
Cosa sono le plastiche periferiche tipo Lemaire e Coker-Arnold?
Le plastiche periferiche sono procedure chirurgiche ricostruttive che si aggiungono alla ricostruzione legamentosa principale per controllare la stabilità rotazionale del ginocchio.
- Plastica di Lemaire: utilizza una striscia della fascia lata femorale per rinforzare l'angolo antero-laterale. Riconosciuta come opzione di rinforzo nei casi di iperlassità, revisioni di LCA, ricostruzioni in pazienti giovani con sport pivoting.
- Plastica Coker-Arnold mini-invasiva: tecnica di ricostruzione del legamento collaterale mediale con approccio conservativo dei tessuti molli, indicata nelle lesioni croniche del LCM o nelle multilegamentose con coinvolgimento mediale.
Queste procedure si associano alla ricostruzione legamentosa principale (LCA, LCP) e contribuiscono a ridurre il rischio di residua instabilità rotatoria. L'indicazione viene valutata sul singolo caso in fase di pianificazione pre-operatoria.
Si recupera completamente da una lesione multi-legamentosa?
Il recupero da una lesione multilegamentosa è un processo lungo e individualizzato. Gli orientamenti condivisi nella letteratura ortopedica e nei registri clinici documentano che, in casi correttamente selezionati e operati, il recupero funzionale può essere significativo, con ripresa delle attività quotidiane e di una parte delle attività sportive a basso e medio impatto.
I tempi di recupero sono mediamente più lunghi rispetto alla lesione isolata di un singolo legamento e si collocano generalmente in una finestra di 9-15 mesi per la ripresa di attività ad alto livello. Il ritorno allo sport agonistico richiede valutazione individualizzata, criteri funzionali rigorosi e tempi di rientro più graduali.
L'esito dipende da molti fattori: tipo e estensione delle lesioni, tempistica dell'intervento, lesioni associate, qualità della riabilitazione, aderenza del paziente al percorso post-operatorio.
Le finestre temporali indicate sono range orientativi di letteratura e pratica clinica, non costituiscono promessa di risultato e devono essere adattate al singolo paziente dopo valutazione specialistica.
La lesione del crociato posteriore va sempre operata?
No. La lesione del legamento crociato posteriore (LCP) richiede una valutazione individualizzata che le società scientifiche internazionali (ESSKA, ISAKOS) classificano in base a grado e contesto:
- Lesione isolata di grado I-II: può essere trattata in modo conservativo con tutore dedicato, fisioterapia mirata e monitoraggio clinico.
- Lesione isolata di grado III: richiede valutazione individualizzata; in pazienti giovani, sportivi o con instabilità sintomatica può essere indicata la ricostruzione.
- Lesione del LCP associata a lesioni multilegamentose: l'indicazione chirurgica è generalmente forte, in considerazione dell'instabilità complessiva del ginocchio.
Per la ricostruzione del LCP, il Dr. Orgiani è co-autore di una pubblicazione scientifica sulla tecnica all-inside applicata a questo specifico legamento (Joints, 2014), tecnica che fa parte del repertorio chirurgico standard per casi selezionati.
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